Немедленную нагрузку рассматривают, когда первичная стабильность подтверждена измерением. Клиническая рекомендация ITI для одномоментной установки с немедленной нагрузкой (протокол типа 1A) задаёт момент введения 25–40 Нсм и (или) ISQ выше 70 — вместе с интактными стенками лунки, вестибулярной костной стенкой толщиной не менее 1 мм, толстыми мягкими тканями и отсутствием острой инфекции в области вмешательства [5]. Протокол откладывают при моменте ниже 25 Нсм, рыхлой кости D3–D4 без дополнительной фиксации, скомпрометированном кортикальном закреплении и при бруксизме без окклюзионной защиты [1][5].

Отдельно: в свежей лунке после удаления зуба показания ISQ занижены зазором между имплантом и стенкой, поэтому опорным параметром решения там служит момент введения [3]. Ниже разобрано, на чём строится это решение и где источники расходятся между собой.

Что считается немедленной нагрузкой

Действующее определение ITI: немедленная нагрузка — присоединение конструкции к имплантам раньше чем через неделю после установки, ранняя — в интервале от недели до двух месяцев, конвенционная — позже двух месяцев [5][6].

Отдельно выделяют немедленную реставрацию: конструкцию устанавливают в те же сроки, но выводят из окклюзии с противоположным зубным рядом [5]. Разница принципиальная, и в сравнении протоколов её часто теряют.

Цифра «48 часов», которая встречается в литературе, взята из более раннего определения Третьей консенсусной конференции ITI в Гштаде (2003), опубликованного в 2004 году: немедленной считалась реставрация, поставленная в окклюзию в течение 48 часов после установки, а конвенционной — конструкция, присоединённая после заживления в три–шесть месяцев [7]. Это определение заменено, но продолжает воспроизводиться в обзорах, в том числе свежих [1]. При чтении источников имеет смысл сверять, какой редакцией определения пользуется автор.

Разбор всех протоколов и дерево выбора между ними — в статье «Протоколы имплантации», короткое введение в тему — «Немедленная нагрузка на импланты: когда можно не ждать 6 месяцев». Здесь только критерии, по которым решают, годится ли конкретный случай под немедленную нагрузку.

Момент введения и ISQ: два параметра одного решения

Первичную стабильность оценивают сразу при установке. Крутящий момент введения фиксирует динамометрический ключ, в ньютон-сантиметрах. ISQ получают резонансно-частотным анализом, прибором типа Osstell, по шкале от 1 до 100.

Численные пороги в источниках расходятся, и это стоит знать до того, как цифра попадёт в протокол клиники.

Клиническая рекомендация ITI, критерий для протокола типа 1A: момент введения 25–40 Нсм и (или) ISQ выше 70 [5]. Связка «и (или)» здесь из оригинала: рекомендация допускает опору на любой из двух параметров. Важная оговорка об источнике: этот критерий лежит в разделе клинических рекомендаций консенсусной конференции, а не в числе самих консенсусных утверждений — в консенсусных утверждениях числовых порогов нет вовсе.

Свежий нарративный обзор приводит более консервативный коридор: 35–45 Нсм либо ISQ выше 70 [1].

Клиническое испытание на 40 пациентах с одиночными имплантами в боковом отделе нижней челюсти сравнивало немедленную и раннюю нагрузку: авторы заключают, что ISQ и момент введения пригодны как ориентиры для решения о сроке нагрузки [2].

Верхняя граница момента в критериях ITI не задана: рекомендация описывает коридор 25–40 Нсм как условие протокола 1A и не называет более высокий момент противопоказанием [5].

Биомеханический смысл порога в том, что первичная стабильность должна удерживать микроподвижность импланта в физиологических пределах. Нарративный обзор приводит этот предел как «менее 150 мкм» и отдельно называет коридор 100–150 мкм, ниже которого костеобразование под ранней или контролируемой функциональной нагрузкой возможно [1]. При превышении формирование костного контакта нарушается и вместо кости образуется фиброзная капсула [1].

Когда момент введения сигналит отложить нагрузку

момент введения ниже 25 Нсм [5];
рыхлая, малоплотная кость D3–D4 без дополнительной фиксации [1];
скомпрометированное кортикальное закрепление [1];
ситуация, где механическая стабильность вызывает сомнение по совокупности признаков [1].

Плотность кости: классификация D1–D4

Здесь важно не перепутать две шкалы. Lekholm и Zarb описали типы качества кости с первого по четвёртый: тип I — полностью однородная компактная кость, тип II — толстый слой компактной кости вокруг плотной губчатой, тип III — тонкий слой компактной кости вокруг плотной губчатой, тип IV — тонкий слой компактной кости вокруг разрежённой губчатой [8]. Буквенные обозначения D1–D4 ввёл Misch, и его шкала строится на тактильном ощущении хирурга при подготовке ложа импланта [8]. Шкалы близки, но это разные классификации.

По Misch, с привязкой к плотности в единицах Хаунсфилда по данным компьютерной томографии [9]:

Тип	Плотность, HU	Характер кости и анатомическая область
D1	более 1250	плотная кортикальная кость переднего отдела нижней челюсти
D2	850–1250	пористая кортикальная и грубая губчатая кость переднего и заднего отделов нижней челюсти и переднего отдела верхней
D3	350–850	тонкая кортикальная и тонкая губчатая кость заднего отдела нижней челюсти, переднего и заднего отделов верхней
D4	150–350	тонкая губчатая кость заднего отдела верхней челюсти

Шкала Misch на самом деле пятиуровневая: к ней относят и D5 — незрелую неминерализованную кость плотностью менее 150 HU [9].

Что это значит для выбора протокола. D1 даёт наивысшую стабильность; D2 — плотный кортикальный слой и плотное губчатое вещество — наиболее благоприятен для нагрузки; D3 — тонкий кортикальный слой и пористое губчатое вещество, стабильность умеренная, протокол назначают с осторожностью; D4 — наименее пригоден для немедленной нагрузки [1].

Когда протокол противопоказан

Немедленную нагрузку не назначают или откладывают при [1][5]:

моменте введения ниже 25 Нсм;
кости D3–D4 без дополнительной фиксации;
избыточной окклюзионной нагрузке в сочетании с отсутствием жёсткого шинирования конструкции: именно эта комбинация связана с неудачами протокола;
неконтролируемом бруксизме без окклюзионной защиты, то есть без капы и амортизирующих материалов в конструкции;
острой инфекции в области вмешательства, нарушенных стенках лунки и тонкой вестибулярной костной стенке при одномоментной установке.

Свежая лунка: где ISQ перестаёт работать

Ретроспективное наблюдение 41 импланта у 18 пациентов сравнивало установку в лунки сразу после удаления и в заживший гребень. В группе свежих лунок средний момент введения составил 48,61 Нсм при среднем ISQ 57,55; в контрольной группе — 70,47 Нсм и 72,86 соответственно, разница статистически значима. Через четыре месяца заживления показатели ISQ сравнялись: 68,68 и 74,54 без значимой разницы. Выживаемость в обеих группах составила 100%, хирургических и ортопедических осложнений не зарегистрировано [3].

Практический вывод авторов: остаточный зазор между имплантом и стенкой лунки искажает резонансно-частотный анализ, поэтому в свежей лунке ISQ недостаточен для окончательного решения, а момент введения оказывается более надёжным параметром [3].

Отсюда следует, чего не стоит делать: отказываться от немедленной нагрузки в свежей лунке на основании одного заниженного ISQ при достаточном моменте введения. В цитируемом наблюдении импланты нагружали при среднем ISQ около 57 и потеряли ноль.

Полная дуга: сколько имплантов и как их шинируют

Для несъёмного протеза на нижней челюсти с костью D1–D2 в обзоре литературы фигурирует 4–6 имплантов, для верхней челюсти с более рыхлой костью D3–D4 — 6–10 [1]. При полностью беззубой нижней челюсти шесть и более равномерно распределённых имплантов, объединённых жёстким временным протезом, показывают выживаемость 98–100% [1].

Жёсткое объединение имплантов в единый каркас — обязательное условие протокола. Конструкция держится на мультиюнит-абатментах, которые распределяют окклюзионную нагрузку между опорами и позволяют скорректировать расхождение осей имплантов на уровне ортопедической части. Угловые мультиюниты Alpha-Bio Tec. — Alpha Universe 17° и 30° — выпускаются для всех трёх соединений системы: IH, CS и CHC; ряд высот и моменты затяжки — в статье «Мультиюниты Alpha-Bio Tec.».

Вопросы и ответы

Можно ли ставить имплант сразу в лунку удалённого зуба и сразу нагружать?
Да, это протокол типа 1A по классификации ITI, и он требует выполнения полного набора условий. В клинической рекомендации их восемь: интактные стенки лунки; вестибулярная костная стенка не менее 1 мм; толстые мягкие ткани; отсутствие острой инфекции в области вмешательства; наличие кости апикальнее и язычно от лунки для получения первичной стабильности; момент введения 25–40 Нсм и (или) ISQ выше 70; окклюзионная схема, защищающая временную конструкцию при функции; и готовность пациента соблюдать рекомендации [5]. Отдельно учитывают, что в свежей лунке ISQ занижен зазором, поэтому решение надёжнее принимать по моменту введения [3]. ITI отдельно отмечает, что одномоментная установка с немедленной реставрацией или нагрузкой — сложная хирургическая и ортопедическая процедура, и выполнять её следует клиницистам с высоким уровнем мастерства и опыта [5].

Момент введения ниже 35 Нсм — протокол точно не подходит?
Не обязательно. Порог ITI для протокола 1A начинается с 25 Нсм [5], нарративный обзор называет более консервативный коридор от 35 Нсм [1]. Зона между 25 и 35 Нсм — область, где решение принимают по совокупности: плотность кости, состояние стенок лунки, возможность жёсткого шинирования. Ниже 25 Нсм протокол не показан.

Бруксизм — абсолютное противопоказание?
Нет, но требует контроля: окклюзионной капы и амортизирующих материалов в конструкции. Без них избыточная окклюзионная нагрузка в сочетании с рыхлой костью связана с неудачами протокола [1].

Сколько имплантов нужно для немедленной нагрузки полной дуги?
В обзоре литературы для нижней челюсти с плотной костью фигурирует 4–6 имплантов, для верхней челюсти с более рыхлой костью 6–10, все жёстко объединённые в единый каркас [1].

ISQ выше 70 гарантирует успех?
Нет, это критерий отбора, а не прогноз исхода. В контролируемом испытании на 36 пациентах с костью D3–D4 средний ISQ на исходном этапе составлял 74,57 в тестовой группе и 77,12 в контрольной — то есть значения выше 70 были условием входа в протокол, а не его результатом; функциональную нагрузку дали через 45 дней именно на основании устойчивости ISQ на уровне 70 и выше [4]. При этом в контрольной группе ISQ к 30-му и 45-му дню значимо снизился, а в тестовой значимых изменений не было [4] — сам по себе высокий стартовый ISQ ничего не гарантирует.

Глоссарий

ISQ (Implant Stability Quotient) — числовой показатель стабильности импланта от 1 до 100, получаемый методом резонансно-частотного анализа.

Резонансно-частотный анализ (РЧА, RFA) — метод измерения стабильности импланта прибором типа Osstell по вибрационному отклику.

Крутящий момент введения — усилие в ньютон-сантиметрах, которое динамометрический ключ фиксирует при установке импланта в кость.

Микроподвижность — смещение импланта относительно кости под нагрузкой в период заживления. Превышение физиологического предела нарушает остеоинтеграцию.

Классификация плотности кости D1–D4 — шкала плотности челюстной кости от самой плотной (D1) до самой рыхлой (D4), предложенная Misch. Не тождественна типам качества кости I–IV по Lekholm и Zarb.

Немедленная реставрация — конструкция, установленная в те же сроки, что и при немедленной нагрузке, но выведенная из окклюзии с противоположным зубным рядом.

Мультиюнит-абатмент — компонент, соединяющий импланты в единый жёсткий каркас под условно-съёмную конструкцию полной дуги.

Жёсткое шинирование — объединение нескольких имплантов одной конструкцией так, чтобы окклюзионная нагрузка распределялась между опорами.

Источники

Источники проверены 14.09.2026.

Имплантация по протоколу немедленной нагрузки: показания и ограничения